La pregunta clave es "¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?". Se persigue reconstruir las circunstancias que había en el momento inmediatamente anterior al accidente y que permitieron o posibilitaron la materialización del mismo.
Ello exige recabar todos los datos
sobre tipo de accidente, tiempo, lugar, condiciones del agente
material, condiciones materiales del puesto de trabajo, formación y
experiencia del accidentado, métodos de trabajo, organización de la
empresa... y todos aquellos datos complementarios que se juzguen de
interés para describir cómo se desencadenó el accidente.
La construcción del árbol es un proceso lógico que consta de dos fases diferenciadas:
1. Toma de datos:
Lo primero que hay que saber es qué ha ocurrido. Para ello deberemos
tomar información de primera mano. Esta información se encuentra en el
lugar del accidente, en la declaración de los testigos, en la
reconstrucción del accidente, en las aportaciones del mando intermedio,
del técnico/a....
2. Investigación del accidente:
La investigación propiamente consiste en establecer relaciones entre
las diferentes informaciones. Se construye un "árbol" partiendo del
suceso último: daño o lesión. A partir del suceso último se delimitan
sus antecedentes inmediatos y se prosigue con la conformación del árbol
remontando sistemáticamente de hecho en hecho, respondiendo a la
pregunta "¿qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?".
Se busca así no quedarse sólo en las causas inmediatas que desencadenaron el último suceso, sino identificar problemas de fondo
que originaron las condiciones en las que sucedió el accidentes. Las
medidas que se adopten, por ejemplo, respecto a la mejora de la acción
preventiva, servirán para la mejora global y así para evitar otros
accidentes.Las conclusiones deben traducirse en un plan de trabajo, con fechas, acciones concretas, objetivos, responsables, debe ser además objeto de un seguimiento en cuanto a su cumplimiento y a su eficacia. El contenido, las medidas correctoras, deben incorporarse al plan de prevención de la empresa.
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